Оценка - Гипонатриемия и гипернатриемия
Гипернатриемия с гиповолемией. У больных с уменьшением объема циркулирующей крови в результате внепочечных потерь жидкости наблюдается уменьшение концентрации натрия в моче ниже 20 ммоль/л и высокая осмолярность мочи. У больных с нарушениями функции почек, приводящими к потере натрия, концентрация натрия в моче превышает 20 ммоль/л и наблюдаются различные значения осмолярности мочи. Для обеих групп больных характерны признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости, описанные ранее.
Нормоволемическая гипернатриемия. У пациентов с нормоволемической гипернатриемией признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости или гиперволемии отсутствуют. Прежде всего у них отмечается потеря воды без потери натрия. При экстраренальной потере воды выделяется гипертоническая моча.
У больных с центральным несахарным диабетом обычно в анамнезе имеются указания на опухоль головного мозга или хирургическое вмешательство по поводу опухоли мозга, внезапное начало полиурии (>5 л/сут), гипотоничная моча (относительная плотность ниже 1003), осмолярность ниже 150— 200 мосм/кг и низкая концентрация натрия в моче (<20 ммоль/л). Больные с легким центральным несахарным диабетом, у которых отмечается дегидратация, могут выделять слабогипертоничную мочу, причем осмолярность мочи у них не достигает максимальных значений до тех пор, пока не будет обеспечено экзогенное поступление вазопрессина (АДГ). Методика дифференциальной диагностики центрального (умеренный и тяжелый) и нефрогенного несахарного диабета дана в соответствующей статье.
Клиническое значение нарушений баланса натрия
Согласно данным литературы приблизительно у 60% больных, имеющих концентрацию натрия в плазме крови ниже 128 ммоль/л, наблюдаются неврологические симптомы. Острая гипонатриемия (длительностью менее 12 ч) обычно приводит к ступору, коме и инсульту. Хроническая гипонатриемия может сопровождаться сонливостью, апатией, слабостью, судорогами, нарушением психического состояния с понижением физиологических или появлением патологических сухожильных рефлексов, дыханием типа Чейна—Стокса и гипотермией. Летальность при острой гипонатриемии составляет 50%, а при хронической симптоматической гипонатриемии — 12%. Сообщений о летальных исходах хронической бессимптомной гипонатриемии нет.
Согласно данным различных исследователей, у детей, имеющих плазменную концентрацию натрия выше 150 ммоль/л, частота возникновения неврологических симптомов составляет от 16 до 90%. К этим симптомам относятся раздражительность, повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, мышечные подергивания, судороги и локальные парезы. У взрослых наблюдаются хорея, судороги, повышение мышечной активности и угнетение чувствительности. На основании данных, собранных Covey и Arieff из различных исследований, было установлено, что при острой гипернатриемии у детей летальность превышает 40%, а при хронической гипернатриемии в этой возрастной группе летальность ниже 10%.
У 2/3 детей после ликвидации острой гипернатриемии сохраняется неврологические осложнения. У взрослых летальность при острой гипернатриемии превышает 65—70%, а при хронической гипернатриемии составляет 60%, однако столь высокий уровень смертности обусловлен такими основными патологическими состояниями, как лактатацидоз, диабетическая гиперосмолярная кома и постреанимационная болезнь.
Эти данные свидетельствуют о необходимости оперативной и быстрой диагностики и лечения острых нарушений содержания натрия в плазме крови. Начинать диагностический поиск необходимо даже при хронической бессимптомной гипернатриемии или гипонатриемии, поскольку эти нарушения могут быть единственными ключевыми симптомами таких серьезных, но потенциально излечимых заболеваний, как надпочечниковая недостаточность и рак легких.
Похожие статьи
